ࡱ> y{xq`PbjbjqPqPc::DfpppptX\\XLxz"4"""`% l(T)JJJJJJJ$MhO:Kul*$^\%l*l*Kpp""PK&///l*pR""J/l*J//.D"H" Ѓ3\:-6ZG@IKnLG3Pp.3PH3PHXl*l*/l*l*l*l*l*KKL/^l*l*l*Ll*l*l*l*XXXdDXXXXXXpppppp Aanvraag Inkomensverklaring Aan de Raad voor Rechtsbijstand Postbus 70503 5201 CD s-HERTOGENBOSCH   FORMCHECKBOX  Vermindering van griffierechten (zonder gebruikmaking van een toevoeging);  FORMCHECKBOX  Vermindering van de heffing bij een verzoek om naturalisatie;  FORMCHECKBOX  De toewijzing van een notaris die tegen verminderd tarief werkzaamheden verricht.  2. Persoonsgegevens aanvrager / aanvraagster (officile schrijfwijze van de achternaam; indien (gehuwde) vrouw, meisjesnaam vermelden) a. Sofinummer  FORMTEXT       b. Vreemdelingennummer*  FORMTEXT       (indien van toepassing) c. Achternaam  FORMTEXT       d. Geboortedatum (dag/maand/jaar)  FORMTEXT   / FORMTEXT   / FORMTEXT      e. Voornamen (voluit )  FORMTEXT       f. Voorvoegsel  FORMTEXT       g.  FORMCHECKBOX  man  FORMCHECKBOX  vrouw  *Vreemdelingennummer: registratienummer dat vanaf 22 juni 2003 aan een vreemdeling wordt toegekend. Persoonsgegevens partner (indien gezamenlijke huishouding) a. Sofinummer  FORMTEXT       b. Vreemdelingennummer  FORMTEXT       (indien van toepassing) c. Achternaam  FORMTEXT       d. Geboortedatum (dag/maand/jaar)  FORMTEXT   / FORMTEXT   / FORMTEXT      e. Voornamen (voluit)  FORMTEXT       f. Voorvoegsel  FORMTEXT       g.  FORMCHECKBOX  man  FORMCHECKBOX  vrouw 3. Adres van inschrijving In verband met de controle van de persoonsgegevens bij de gemeente van inschrijving dan wel bij de basisvoorziening vreemdelingen dient het adres (van inschrijving) vermeld te worden. Zonder dit adres kan de aanvraag niet in behandeling worden genomen. a. Adres  FORMTEXT       b. Postcode  FORMTEXT     - FORMTEXT    c. Woonplaats  FORMTEXT       d. Gemeente van inschrijving in het bevolkingsregister  FORMTEXT       e. Telefoonnummer  FORMTEXT       Mobiele telefoon: 06- FORMTEXT       f. E-mail adres  FORMTEXT        FORMCHECKBOX  Gezamenlijke huishouding  FORMCHECKBOX  Alleenstaand  FORMCHECKBOX  Ja  FORMCHECKBOX  Neen  FORMTEXT   J\alɿɿɧygyOgy/jhW hS CJOJQJU^JaJ#jhW CJOJQJU^JaJhW CJOJQJ^JaJhw+6jhW CJOJQJU^JaJmHnHsH tH u.jhW CJOJQJUmHnHsH tH uh/CJOJQJh\h\CJOJQJh\h\5CJ hw+5CJhw+CJOJQJ hh%CJh\h\CJ  Jb $Ifgdw+ $Ifgdw+^Bkd$$Ifl>J(( t644 la $Ifgdw+ $Ifgdw+FOOP? $IfgdS $-DIfM gdS $IfgdS gdW h^hgd:rBkd$$Ifl x'2 t644 la   ! > ? @ N O P R ׷x跞`׷RHhw+CJOJQJjhW UmHnHu/jhW hS CJOJQJU^JaJ/jyhW hS CJOJQJU^JaJhW CJOJQJ^JaJ#jhW CJOJQJU^JaJ h.h:rh:rCJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJh:r hh%h:rCJOJQJ^JaJ-Hh+&hh%h:rCJOJQJ^JaJ ` d h p | ~ ôs_QFhW 5CJOJQJh $hW 5CJOJQJ&jhW CJOJQJUmHnHu'jah|hW CJOJQJUjhW CJOJQJUh\hW CJOJQJ#h $hW 5CJOJQJ^JaJhW 5CJOJQJ^JaJh,hW CJOJQJ^Jh\hW 6CJOJQJhW 6CJOJQJ h\hW hW hW CJOJQJ  ` b  2 4 z | * , L N Bkd-$$Ifl _ t644 la $IfgdS $IfgdS $IfgdS   0 2 R T h j l v x z | zfzzYOAOjhSCJOJQJUhSCJOJQJh\hW CJOJQJ'j_h|hW CJOJQJUjhW CJOJQJUhW CJOJQJhJ{hW 5CJOJQJh $hW 5CJOJQJhW 5CJOJQJ&jhW CJOJQJUmHnHu'jh?phW CJOJQJUh?phW CJOJQJ!jh?phW CJOJQJU       & ( * , \ ^ r t v ݿݿݿݿݿmUm/jGh|hW CJOJQJU^JaJ#jhW CJOJQJU^JaJhW CJOJQJ^JaJhW CJOJQJ'jh -hSCJOJQJU'jWh -hSCJOJQJUhSCJOJQJ&jhSCJOJQJUmHnHujhSCJOJQJU'jh -hSCJOJQJUv Ⱥ{qdYL>qjhW CJOJQJUh\hW CJOJQJhW 5CJOJQJh,hW CJOJQJhW CJOJQJhShW 5#jhShS5UmHnHujhShS5UjhShS5UhShS5hSCJOJQJ^JaJhW CJOJQJ^JaJ#jhW CJOJQJU^JaJ.jhW CJOJQJU^JaJmHnHu      8 : < > J L N P x z @BDӲƥӆzmcXJ<hW CJOJQJ^JaJhhhW 5CJOJQJhhhW 6\]hg%hW \]hW 56CJOJQJhW CJOJQJaJh\hW CJOJQJaJh\hW 56CJOJQJh,hW CJOJQJ'jhwNzhW CJOJQJUh\hW CJOJQJhW CJOJQJjhW CJOJQJU'jAhwNzhW CJOJQJUN P @BD$z (pr $IfgdS $IfgdS $IfgdS $-DIfM gdS $IfgdS gdW  "$*RThjlvxz~~q]~~SEjhW CJOJQJUhW CJOJQJ'j/h?phW CJOJQJUh -hW CJOJQJh $hW 5CJOJQJ&jhW CJOJQJUmHnHu'jh?phW CJOJQJUh?phW CJOJQJ!jh?phW CJOJQJUhW 5CJOJQJ#h $hW 5CJOJQJ^JaJ h -hW CJOJQJ^JaJFH\^`dfhj~Գs_sKs'j h -hSCJOJQJU'j h -hSCJOJQJU&jhSCJOJQJUmHnHu'j+ h -hSCJOJQJUjhSCJOJQJUhSCJOJQJh\hW CJOJQJ&jhW CJOJQJUmHnHujhW CJOJQJU'jh|hW CJOJQJUhW CJOJQJ  &(*HJ^`blnpr{n{^nLn{BhSCJOJQJ#jhShS5UmHnHuj hShS5UjhShS5UhShS5 hS5h\hW CJOJQJhW CJOJQJ h -hW CJOJQJ^JaJ.jhW CJOJQJU^JaJmHnHu/j h|hW CJOJQJU^JaJ#jhW CJOJQJU^JaJhW CJOJQJ^JaJrvxz| !ïÛÃvf_[QfMFM h\hW hW h\hW 56hQ_z h\hQ_zh\hW 56CJOJQJhW 56CJOJQJ/hq1hW 56CJOJQJfHq 'j hwNzhW CJOJQJU'j hwNzhW CJOJQJUhW CJOJQJjhW CJOJQJUh\hW CJOJQJhW 5CJOJQJh,hW CJOJQJrPBkd $$IflJ(( t644 la $IfgdS $-DIfM gdS gdW Bkdk $$Ifl t tt644 la $IfgdS 02gdW BkdS$$Ifl J(( t644 la B $IfgdS O$IfgdS $IfgdS $IfgdS gdW !",-  06FJL`bdlnpr2ƼƼrƼ^'jhHhW CJOJQJU'jkh|hW CJOJQJU&jhW CJOJQJUmHnHu'j h|hW CJOJQJUjhW CJOJQJUhW CJOJQJh\hW CJOJQJ h\hW jhW UmHnHujk hW UhW jhW U$28Dln۳۳۳w۳p h\hW 'jh|hW CJOJQJU'jSh|hW CJOJQJU'jhHhW CJOJQJU&jhW CJOJQJUmHnHu'j_h|hW CJOJQJUjhW CJOJQJUh\hW CJOJQJhW CJOJQJ*rDtDvDD{v]$&`#$-D/IfM gdS gdW qkd#$$Iflt t 6`044 la$&`#$/IfgdS  JLhjlpDomU'jh|hW CJOJQJU'jGhwNzhW CJOJQJU'jhwNzhW CJOJQJU'jMhwNzhW CJOJQJUh\hW CJOJQJ'jhwNzhW CJOJQJUhW CJOJQJjhW CJOJQJUhW OJQJ"  / FORMTEXT   / FORMTEXT      (dag/maand/jaar) 4. Samenstelling huishouding a. Huishouding b. Wonend met kind(eren) jonger dan 18 jaar c. Geboortedatum van het jongste kind  4. Verklaring aanvrager / aanvraagster Ik verklaar: ermee bekend te zijn dat de belastingdienst (op verzoek van de raad voor rechtsbijstand) met behulp van het sofi-nummer de gegevens omtrent het inkomen en vermogen verstrekt (indien van toepassing ook van de partner via sofi-nummer partner); ermee bekend te zijn dat de raad voor rechtsbijstand bij de gemeente van inschrijving ( bij de Gemeentelijke Basis Administratie) de persoonsgegevens en het sofi-nummer controleert (indien van toepassing ook van de partner); ermee bekend te zijn dat, indien sprake is van een vreemdelingennummer, de raad voor rechtsbijstand bij de Basisvoorziening Vreemdelingen de persoonsgegevens en het vreemdelingennummer controleert; ermee bekend te zijn dat de (verstrekte) gegevens worden opgenomen in de clintenadministratie van de raad voor rechtsbijstand; ermee bekend te zijn dat het verstrekken van onjuiste gegevens of het verzwijgen van gegevens kan leiden tot weigering of intrekking van de inkomensverklaring of tot strafvervolging; dat alle gegevens volledig en naar waarheid zijn verstrekt; Naam (in blokletters)  FORMTEXT       Datum verklaring  FORMTEXT   / FORMTEXT   / FORMTEXT      Handtekening aanvrager / aanvraagster      PAGE  Pagina  PAGE 1 van  NUMPAGES 2 Hierbij verzoek ik de Raad voor Rechtsbijstand een Inkomensverklaring af te geven ten behoeve van: DDDD DD D"D&D(D*D,D@DBDDDLDNDpDtDvDDDDD*E2ExEzE|E~EEEEEԬԟԗԟԟԟ}p`VhbCJOJQJhZhZ56CJOJQJhA56CJOJQJhw+CJOJQJh\hW 56CJOJQJh\hW 6h\hW CJOJQJ'jh|hW CJOJQJU'j;h|hW CJOJQJUhW CJOJQJjhW CJOJQJU&jhW CJOJQJUmHnHu!DDDD*E,EzE|E~EEEEEEE||| $Ifgdw+$-DIfM gd8QgdW Pkd$$Ifl_ t 6`644 lap $&`#$/IfgdS EEEEFGKKM^MN N NN8N:NNNPNRN\N^N`NbNNNNNNNҾҴҪq]I'jh:hW CJOJQJU&jhW CJOJQJUmHnHu'j*hr;hW CJOJQJUjhW CJOJQJUhW CJOJQJhSBhW CJOJQJhbCJOJQJhACJOJQJh>0CJOJQJhjNCJOJQJhZhZCJOJQJhZhWCJOJQJh7CJOJQJhWCJOJQJEGI"K"LMN N N`NbNNN@OBO $IfgdW $Ifgdw+ & F$Ifgdw+ & F$Ifgdw+ & F$Ifgdw+ & F$Ifgdw+ & F$Ifgdw+ & F$Ifgdw+NNNNNNNNNNNNNNNNNN O>O@ODOFOHOLONOROTOXOZO^OfOhOtOvOԬޟԅxplplplplh^X^ hW 0JjhW 0JUh\h2jh2UhW hw+CJOJQJhZhZ56CJOJQJhVfUCJOJQJhSBhW CJOJQJ'jh:hW CJOJQJU'j(h:hW CJOJQJUhW CJOJQJjhW CJOJQJU&jhW CJOJQJUmHnHu"BODOFOJOLOPOROVOXO\O^O`ObOdOfOgd8Qikd$$IflJ(( t0644 lafOxOzO|OOOOOOPPPPPgd8QgdW gd Hh]hgdW &`#$gdS vOxOzO|OOOOOOOOOOOOOOOOOPPPPǵ˱hW hw+CJOJQJhw+#h:rh H5CJOJQJ^JaJh2h\h/mHnHujhW UjhwSMhW U hwSMhW hS hW hW 0J2/R :pq1. A!7"m#$% 9 0/R :pq1. A!7"m#$% P 5 0/R :pS . A!7"m#$% 9 0/R :pS . A!7"m#$% P = 0/R :pS . A!7"m#$%0 '5 0:pS . A!7"m#$% P 5 0/R :pq1. A!7"m#$% ~$$If!vh5(#v(:Vl> t065($$If!vh52#v2:Vl t0652atDeCheck1tDeCheck2tDeCheck3~D aanvr_sofiD aanvr_vrnumD aanvr_anaamxDaanvr_dxDaanvr_mxDaanvr_jD aanvr_vnaamzDaanvr_vvvDeaanvr_mvDeaanvr_v~$$If!vh5_#v_:Vl t065_D partner_sofi~D part_vrnum~D part_anaamvDpart_dvDpart_mvDpart_j~D part_vnaamxDpart_vvtDepart_mtDepart_v~$$If!vh5t#vt:Vl t0t65t~$$If!vh5(#v(:Vl t065(D2 inschr_adres~D inschr_numD inschr_alfatD2Text2~D2 inschr_gemvD Text17~D inschr_mobD2 inschr_email~$$If!vh5(#v(:Vl  t065(zDe sam_gezam|De sam_alleen~De sam_kind_jaDe sam_kind_neetDsam_dtDsam_mtDsam_ji$$If!vh5t#vt:Vl t 6`5t/ $$If!vh5_#v_:Vl t 6`065_p D(Text29 UPPERCASEvDText26vDText27vDText28Y$$If!vh5(#v(:Vl t65(/ >@> , Standaard_HmHsHtH8@8 Kop 1$@& CJOJQJ<@< Kop 2$@&5CJOJQJ<@< Kop 3$@&5CJOJQJ>@> Kop 4$@&56CJOJQJLA@L Standaardalinea-lettertypeZi@Z Standaardtabel :V 44 la .k. Geen lijst <>@< Titel$a$5CJOJQJDB@D Platte tekst6CJOJQJDP@D Platte tekst 2 CJOJQJBJ@"B Subtitel$a$5CJOJQJ8@28 Koptekst  p#: @B: Voettekst  p#l@Sl \ Tabelraster7:V0\Yb\ bDocumentstructuur-D M OJQJ^JFrF S BallontekstCJOJQJ^JaJ0)@0 W Paginanummerde|Hdeh |b4bobbb cWc  Jb?01TUBCrs !"]^_`aX\6Fwxy ! g h i   $ %  ? 234^_xyz}00 0 00000 0 008@00000000@0m00000000000000000000 0 00000000000000000000000 0 000000 0 000000000000 0 @0m000000 0 00000000 0 0000000 0 0 0 0 0 000000000 0 @0I00@0I00@0I00@0I00@0@0@0@0@0)h0 0@0@0@0I000@0@0051205  Jb?}@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0:@0@0@0@0{00@0 @0@0@0@0{0 0 @0j0 0  @00@0 ACCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCF v r!2DENvOP !)+-0 N rDEBOfOP  *,./P?O@LRmy.:@S_ewr~#/24@CEQVr~!-3S_dfru %17dpv  ! - 0 2 > A C O T JV\q}|G G G FFFFFFFFG$G$FFFFFFFFG$G$FFFFFFFFG$G$G$G$FFFFFFF")+1<>F!!@  XZ @H  0(  YL(  NB  S DjJh H S H "` NB Y S DjJB S  ?|YJ(tH#t@qJ(qtF*Check1Check2Check3 Sofinummer aanvr_sofi aanvr_vrnum aanvr_anaamaanvr_daanvr_jaanvr_vn aanvr_vnaamaanvr_vvaanvr_maanvr_v partner_sofi part_vrnum part_anaampart_dpart_j part_vnaampart_vvpart_mpart_v inschr_adres inschr_num inschr_alfaText2 inschr_gemText17 inschr_mob inschr_email sam_gezam sam_alleen sam_kind_ja sam_kind_neesam_dsam_msam_jText29Text26Text27Text28@?@m-.Swr#Er!Sf%d ! 2 C Jp}  !"#$%&'()P@S.Af3W4ev8w  1 B U ]}v>Q01248.CDFSst "[an#\rFQef%Ody}quQACqswdWw%  }*JACSi}  4^}}CkKw J*PWOd:i&$^k&;$:>(F+j*d@Y93| q`=u4|<5T:Ԩ;l<Ek~C&yP.OR U}Vp0$Wa"[n 0[]x^xy1dn\{NgnT lE) H@o3w 0 hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.hh^h`o(.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. hh^h`OJQJo(-hh^h`o(.hh^h`o(.hh^h`o(. hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`o(. hh^h`OJQJo(hh^h`o(.hh^h`o(. hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(^`OJPJQJ^Jo(hH- ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`. hh^h`OJQJo(^`o(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.  ^`OJQJo(hh^h`o(. hh^h`OJQJo( hh^h`OJQJo(hh^h`o(.T lyP.O(n 0[k&;$ 0F+T:O@Y93w {Ng`=u4CkKEk~CR|<5a"[3w]x^$W;l< U H@oxy1d}Vf :iJ@Ta1U03                            LV         PO\h7g%S s2S:r :1GtW( B|" $S$(.)W;,'H5$@b@|Ff,G HQ{MjNaN8Q[Q'SVfUZ&aUk_vw(zQ_zKbA,P,OD)>0ExmWq>%CAAv.;kNSGqidW 7fL'/Aq1w+h%WG* \YFs !g h i }@4p... |`@` ` ```$@```DUnknownUnknownUnknown20051205T090313415C*&G: Times New Roman5Symbol3& : ArialO& k9?Lucida Sans Unicode5& zaTahoma;Wingdings"1S&S&+&G G !4d2QHX ?Q_z"2JKuser1                        Oh+'0   @ L X dpx2JK aanvraag inkomensverklaring.dotuser13Microsoft Office Word@G@^dҚ@\@l[\G ՜.+,0 hp  Stichting IRIS 2 Titel  !"#$%&'()*+,-./013456789:;<=>@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefgijklmnoqrstuvwzRoot Entry FPh\|Data 2o1Table?PWordDocumentcSummaryInformation(hDocumentSummaryInformation8pCompObjq  FMicrosoft Office Word-document MSWordDocWord.Document.89q